Der Heilmittelkatalog (HMK)

Der Heilmittelkatalog bestimmt die verordnungsfähigen Heilmittel und deren verordnungsfähige Menge je Diagnose. Nicht mehr allein die Diagnose, sondern die mit dieser einhergehende Leitsymptomatik (Indikation) ist therapiebegründende Verordnungsgrundlage. In diesem Katalog-Verzeichnis soll festgelegt sein, welche Heilmittel und in welcher Menge bei welcher Indikation nach Regeln der ärztlichen Kunst und unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse eine ausreichende, zweckmäßige und vor allem wirtschaftliche Versorgung der Versicherten ergeben sollen.

 

Diese Indikationen sind für die Heilmittel der Physikalischen Therapie, der Ergotherapie sowie der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie aufgeführt. Zum 1.1.2002 wurden diese durch die Berufsgruppe der med. Fußpfleger ergänzt.

 

Gleichzeitig wurden neue Verordnungsvordrucke eingeführt. Für die Physikalischen Therapie (A5 blau), die Ergotherapie (A5 grün) und die Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie (A4 blau) sind verschiedene Vordrucke zu verwenden.

 

Die neuen Heilmittelrichtlinien wurden am 16.03.2004 vom Gemeinsamen Bundesausschuss verabschiedet.

Ursprünglich sollten die Heilmittelrichtlinien zum 01.April 2004 in Kraft treten. Da die Verantwortlichen, die Berufsgruppe der Logopäden in Ihren neuen Richtlinien vergessen hatten, traten diese erst ab dem 01.Juli 2004 in Kraft.

 

Heilmittelkatalog mit gestraffter Struktur

Die Struktur des neuen Heilmittelkataloges wurde verändert. So wurden z.B. in den bisherigen Richtlinien (Physikalische Therapie) die Erkrankungen der Wirbelsäule in 11 Diagnoseseiten gegliedert. Jetzt werden diese zu 2 Diagnosengruppen zusammengefasst.

 

Alle bisherigen mit Physikalischer Therapie behandlungsfähigen Indikationen können weiterhin einer Diagnosengruppe des neuen Kataloges zugeordnet werden.

 

Bei der Bestimmung der verordnungsfähigen Heilmittel muss der Arzt im ersten Schritt nur feststellen, welcher Diagnosengruppe die von ihm individuell gestellte Diagnose zugeordnet werden kann.

 

Neuer Verordnungsvordruck

Mit den neuen Heilmittelrichtlinien wurde auch ein entsprechend angepasster Verordnungsvordruck eingeführt. Die Veränderungen liegen in folgenden Punkten:

 

 

Indikationsschlüssel

Zu jeder Diagnosengruppe gehört ein "Indikationsschlüssel", z.B. "WS1" für Wirbelsäulenerkrankungen mit prognostisch kurzzeitigem Behandlungsbedarf. Dieser muss um die Leitsymptomatik erweitert werden, z.B. "a" für Funktionsstörungen/Schmerzen durch Gelenkfunktionsstörung.

 

Der vollständige Indikationsschlüssel ist auf dem Verordnungsvordruck anzugeben, z.B. "WS1a".

Maximal zwei Heilmittel (1 aktives u. 1 passives )je Verordnung. (Bsp. 6x Manuelle Therapie + 6x Naturmoor)

 

Die Heilmittelrichtlinien 2004 sehen je Indikation nur noch die Verordnung eines "vorrangigen (ggf. optionalen) Heilmittels" vor. Soweit medizinisch erforderlich kann wie bisher ein synergetisch wirkendes "ergänzendes Heilmittel" zusätzlich verordnet werden.

 

Weiterhin kann jedoch bei komplexen Schädigungsbildern (je nach Diagnose und Leitsymptomatik) die "Standardisierte Heilmittelkombination" verordnet werden. Diese sieht die Kombinationsmöglichkeit mehrerer Heilmittel vor, soweit Erkrankungen vorliegen, die mit multiplen Schädigungen / Funktionsstörungen einher gehen.

 

Von besonderer Bedeutung erscheint in diesem Zusammenhang der Hinweis, dass für voneinander unabhängige Erkrankungen unabhängige Verordnungen ausgestellt werden müssen. Dies trifft natürlich auch zu, wenn es sich um unabhängige Erkrankungen handelt, die der gleichen Diagnosengruppe zuzuordnen sind. Die Verordnung ist dann auf getrennten Vordrucken mit Angabe der jeweiligen Diagnose und Leitsymptomatik auszustellen.

 

Verordnungsmenge und Gesamtverordnungsmenge

Die Richtlinien 2001 gliederten die Verordnung in Erstverordnung, 1. Folgeverordnung und 2. Folgeverordnung. Zu jeder dieser Verordnungsmöglichkeiten war eine maximale Verordnungsmenge festgelegt.

 

Die Richtlinien 2004 haben eine neue Sichtweise für die Verordnungsmenge. Je Regelfall ist eine maximale Gesamtverordnungsmenge festgelegt, und zwar unabhängig von der Zahl der Verordnungen. Es wird nur noch zwischen einer Erstverordnung und ggf. mehreren Folgeverordnungen unterschieden.

 

Die Aufteilung auf einzelne Erst- und Folgeverordnungen liegt im Ermessen des Arztes, wobei eine festgelegte Maximalmenge je einzelner Verordnung besteht.

 

Die maximale Menge (Behandlungsanzahl) je Verordnung sowie die Gesamtverordnungsmenge ist dem Heilmittelkatalog zu entnehmen.

 

Erkrankungen des ZNS bei Kindern und Erwachsenen

 

Die Heilmittelrichtlinien 2001 unterschieden zwischen Erkrankungen vor und nach Abschluss der Hirnreife.

 

Die Heilmittelrichtlinien 2004 unterscheiden die Regelfallbehandlung nunmehr nach dem Alter des Patienten: bis zur und nach der Vollendung des 18. Lebensjahres.

Zu beachten: Bei anderen Heilmitteln / Maßnahmen (der Physikalischen Therapie) ist keine Behandlungsdauer anzugeben.

 

Behandlungsfreier Intervall von 12 Wochen

Die Richtlinien gehen davon aus, dass im Regelfall mit der Gesamtverordnungsmenge die Therapieziele erreicht werden können.

 

Mit der Heilmittelrichtlinie 2004 wurde der behandlungsfreie Intervall für die Physikalische Therapie von 6 auf 12 Wochen verlängert. Erst nach einem behandlungsfreien Intervall von 12 Wochen können Rezidive oder neue Erkrankungsphasen einen neuen Regelfall auslösen. Mit anderen Worten: Der Patient ist nach einem Behandlungsverlauf von z.B. zweimaliger Verordnung über 6 x Manuelle Therapie gesund und kann sich mit gleicher Beschwerde Symptomatik erst wieder nach
3 Monaten, in eine Physiotherapeutische Behandlung begeben.

 

Ist eine frühere Behandlungsaufnahme medizinisch erforderlich, kann eine "Verordnung außerhalb des Regelfalls" vorgenommen werden. welche jedoch von der Krankenkasse genehmigt werden muss.

 

Langfristverordnung entfällt

Die Richtlinien 2001 sahen für bestimmte Diagnosen auch im Regelfall eine kontinuierliche Versorgung ohne behandlungsfreies Intervall vor.

 

Nach den Richtlinien 2004 ist eine kontinuierliche Versorgung mit Heilmitteln im Regelfall nicht vorgesehen.

Ist eine kontinuierliche Versorgung (ohne Therapiepause) erforderlich, kann diese unter Berücksichtigung der medizinischen Erfordernisse des Einzelfalls mit einer "Verordnung außerhalb des Regelfalls" vorgenommen werden.

" Verordnungen außerhalb des Regelfalls" müssen vom Patienten (siehe oben, Intervalle) vor der Fortsetzung der Therapie der zuständigen Krankenkasse zur Genehmigung vorgelegt werden.

 

Nach der Vorlage kann die Therapie fortgesetzt werden. Die Krankenkassen haben die Kosten der Therapie mindestens bis zum Zugang einer Ablehnungsentscheidung zu übernehmen.

 

Die Krankenkassen können auf eine Vorlage der "Verordnungen außerhalb des Regelfalls" verzichten. Die meisten Krankenkassen hatten während der Gültigkeit der Richtlinien 2001 auf ihre Genehmigungsoption verzichtet und hierdurch pauschal alle Verordnungen (ohne Vorlage) genehmigt.

 

Verordnungsmengen bei Massagetechniken

Bei einigen Diagnosengruppen wurden die Verordnungsmengen für Massagetechniken geringer festgelegt als die Gesamtverordnungsmenge.

 

Bei einem Wechsel der Leitsymptomatik und damit verbundenem Wechsel der eingesetzten Heilmittel steht jedoch die Gesamtverordnungsmenge im Regelfall zur Erreichung des Therapieziels zur Verfügung.

 

Ist aus medizinischer Sicht eine weitere Verordnungen von Massagetechniken erforderlich, so ist diese ggf. als "Verordnung außerhalb des Regelfalls" vorzunehmen.

 

Mitteilung des Therapeuten an den Arzt

Die Heilmittelrichtlinien 2001 verpflichteten den Therapeuten nach dem Abschluss jeder Behandlungsserie (Verordnung) dem Arzt einen Therapiebericht zuzustellen.

 

Dieses Verfahren wurde verändert. Der Arzt bestimmt auf der Verordnung, ob nach Abschluss der Behandlung ein Therapiebericht auszustellen und an ihn zu übermitteln ist. Die Anforderung ist für den Therapeuten dann verpflichtend.

Dieser Bericht kann jetzt formlos vom Therapeuten erstellt werden. Hierdurch entfällt die zweite Seite des bisherigen Verordnungsvordruckes.

 

Standardisierte Heilmittelkombination

Die Richtlinien 2001 kannten zwei inhaltlich unterschiedliche "Standardisierte Heilmittelkombinationen" D1 und D2.

 

Die Richtlinien 2004 kennen nur noch eine "Standardisierte Heilmittelkombination". Diese entspricht im wesentlichen der bisherigen Kombination D1 und enthält im Kern die Maßnahmen Krankengymnastik (KG), Gerätegestützte Krankengymnastik (KGG) und Manuelle Therapie (MT), welche durch weitere Maßnahmen ergänzt sind. Näheres findet sich im Heilmittelkatalog.

 

Soweit vom Arzt nicht ausdrücklich spezifiziert, kann der Therapeut über die bei der jeweiligen Behandlung einzusetzenden Maßnahmen entscheiden. Auch wenn der Therapeut nicht alle Heilmittel/Maßnahmen anwendet, muss er in diesem Fall die Voraussetzungen zur Abgabe aller Heilmittel erfüllen.

 

Nach den vorherigen Heilmittelrichtlinien war die "Standardisierte Heilmittelkombination" bei einigen Diagnosen nur bis zu
6 Monate nach "OP bzw. Ereignis" verordnungsfähig. Diese Einschränkung ist jetzt entfallen.

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